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- 11500112554078491X/2021-00147
- [ 发文字号 ]
- [ 主题分类 ]
- 其他
- [ 体裁分类 ]
- 其他
- [ 发布机构 ]
- 渝北区两路街道
- [ 生成日期 ]
- 2021-10-12
- [ 发布日期 ]
- 2021-10-12

重庆市最低生活保障申请书

大中小

重庆市最低生活保障申请书

XX 乡镇人民政府（街道办事处）：我家现居住在　XX镇/街道XX村/社区XX地址，因家庭生活困难，特申请最低生活保障（城市低保£，农村低保R）。家庭成员、家庭财产、家庭收入等相关情况申报如下：
一、共同生活的家庭成员情况
姓名	与申请人关系	性别	年龄	婚姻状况	健康状况	残疾等级	从事职业及单位			月收入(元)
李某	申请人	男	57	已婚	多病	无	务农			XX元
王某	配偶	女	54	已婚	健康	无	务农			XX元
李某某	父子	男	30	未婚	残疾	三级	在XX单位务工			XX元


合计
说明：1、“与申请人关系”填列申请人、配偶、父子、母子、兄妹、儿媳、女婿、祖孙等；2、“婚姻状况”填列已婚、未婚、离异、丧偶；3、“健康状况”填列健康、多病、重病；4、“残疾等级”填列残疾证登记的等级；5、月收入包括工资性收入、家庭经营净（纯）收入、财产性收入、转移性收入。
二、家庭财产情况
1、机动车辆、船舶、工程机械×；2、两套以上住房或门面×；3、大型农机具×；4、存款及证券、债券、储蓄型保险R；（说明：有以上情况的在“□”处画“√”，无则在“□”处画“×”。）
三、家庭月开支情况
1、水费: xx 元；电费：xx元；燃料费：xx 元。 2、通讯费：xx 元。 3、物业管理费：xx 元。
四、与低保工作人员和村（居）委会干部有近亲属关系声明
有近亲属关系的家庭成员	近亲属人员姓名	近亲属人员工作单位及职务						近亲属人员与家庭成员的关系	备注
李某	李某某	XX镇XX单位工作人员						兄弟

承诺：1、本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的低保金全部退回，并承担1-3

倍的罚款。

2、本人及共同生活家庭成员已签署《重庆市社会救助家庭经济状况信息核查认定授权书》，授权并配合低保管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。

申请人：签字、手印　

　　　　　　X 年X 月 X 日

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