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重庆市渝北区医疗保障

“十四五”规划（2021—2025）

（征求意见稿）

为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据《中共重庆市委市政府关于深化医疗保障改革的实施意见》《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）》和《重庆市渝北区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二0三五年远景目标纲要》，制定本规划。规划期为2021—2025年，展望至2035年。

一、发展基础

“十三五”期间，区委、区政府深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署和工作安排，组建区医保局，深化医疗保障制度改革，全区医疗保障事业取得积极进展，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、融入成渝地区双城经济圈建设提供了有力保障。

制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度更加完善，生育保险与职工基本医疗保险合并实施。

体制机制日益健全。初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，医保基金战略性购买作用初步显现，支付方式改革不断深化，形成以总额控制付费为主，单病种结算、按床日付费等多种方式相结合的复合支付制度。医保药品目录实现动态调整，定点医药机构协议管理更加规范，对医药机构良性发展的引导和调控作用明显增强。城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制在全市率先试点推行，截止2020年底，全区“两病”管理对象增幅达166%。

重点改革成效显著。药品集中带量采购工作实现常态化，累计开展了4批次119个品种的药品集中带量采购，采购金额达1828.83万元，药品平均降幅53%，最高降幅96%，累计节省费用约2000万元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消，同步调整了部分医疗服务项目价格，实现公立医疗机构发展可持续。基金监管制度体系改革持续推进，全覆盖检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，专业配合、社会参与、部门协同的综合监管格局基本形成。成渝地区双城经济圈医保协作机制初步建立，西南五省（区、市）门诊异地就医费用直接结算有序推进。

基础支撑不断夯实。区、镇（街道）、村（社区）三级经办服务网络实现全覆盖，派驻医疗机构医保服务站建成投用，特病门诊鉴定实现就近就便、随到随检，群众享受“家门口”的医保服务。医疗保障信息化建设取得突破，医疗保障信息国家平台顺利接入并平稳运行，15项医保信息业务编码标准全面推行，医保电子凭证推广应用，累计激活人数达30万人。

疫情应对及时有效。新冠肺炎疫情发生后，及时预付专项医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新医疗费用结算管理，对疑似或确诊病例实行“即参即享”政策。推行异地就医网上、掌上、电话等多渠道备案，确保疫情期间群众医保服务不断线。实施参保费用减征缓缴政策，为企业减负超2亿元。将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。

群众获得感持续增强。基本医疗保险覆盖114.6万人，覆盖率稳定在96%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在83%左右和61%左右。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，实现区内有住院资质的医疗机构全覆盖，全区累计结算3200人次，医保基金支付1291万元。门诊费用跨省直接结算稳步试点，累计开通结算机构444家，异地就医备案服务更加便捷。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力全区1001户因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出53.53亿元，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到28.28%。

当前，我区医疗保障制度机制还不够完善，多层次医疗保障体系有待进一步加强，医保信息化、法治化建设及公共服务体系建设滞后于城镇化发展速度，还不能满足快速城镇化和人口聚集需求，医保基金监管形势依然严峻，欺诈骗保和侵害群众利益的现象时有发生。但也要看到，渝北区参保人员年龄结构优势显著，人口在职退休比远超全市平均水平，基金运行稳健可持续，治理效能提升，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，尤其是随着成渝地区双城经济圈建设和渝北建设“四个大区”、打造“标杆城区”等战略深入实施，为我区医疗保障高质量发展带来更多有利条件。

二、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和市委、市政府，区委、区政府工作要求，立足渝北建设“四个大区”、打造“标杆城区”的战略目标，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，发挥医保基金战略性购买作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，深化医疗保障制度改革，坚持制度的统一性和规范性，体现制度的刚性约束，为更加成熟定型的医疗保障制度落地提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，通过深化付费方式改革，引导定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗，有效控制医疗费用的不合理增长，防范和化解基金运行风险。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，纵深推进“三医联动”，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，助推川渝高竹新区建设。

——坚持精细管理、优质服务。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，提升适老化水平，构建“医保在身边”公共服务体系。坚持“监管与服务并重”，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

按照全市统一部署，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平成为全市标杆，努力将渝北区打造成为全市医保优质资源聚集区和成渝地区双城经济圈医保协同发展样板间。

专栏1 “十四五”时期渝北区医疗保障发展主要指标

类别	主要指标	2020年	2025年	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率（%）	>96	>97	约束性

基金安全	基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）	34.2	收入规模与经济社会发展水平更加适应	预期性
基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）	15.19	支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应	预期性

保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）	83.2	保持稳定	预期性
城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）	61.1	70	预期性
重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%）	70	70	预期性

精细管理	实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）	-	70	预期性
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）	90	96	预期性
公立医疗机构通过省级集中采购平台采购值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）	-	82	预期性
药品集中带量采购品种（个）	127	>500	预期性
高值医用耗材集中带量采购品种（类）	1	>5	预期性

优质服务	住院费用跨省直接结算率①（%）	>42.5	>70	预期性
医疗保障经办政务服务事项线上可办率	-	80	预期性
医疗保障经办政务服务事项窗口可办率	-	100	约束性
成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算病种	-	100	预期性
注：①指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

三、健全多层次医疗保障体系

（一）提升基本医疗保险参保质量。

依法依规分类参保。落实全民参保计划，参保覆盖率达97%以上。针对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员等，分类落实参保政策。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。

优化参保缴费服务。深化完善医疗保险费征收体制改革，加强部门协作，提高征缴效率。优化参保缴费服务，加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，拓展丰富参保缴费便民渠道；建立动态监测机制，以残疾人、生活困难人员、农村低收入人员为重点，精准实施资助参保，确保困难群众应保尽保。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续便捷服务工作。健全常态化监督机制，每年按照不低于辖区参保人数10%的比例进行抽查核对，防范参保领域廉政风险。

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制。

稳步提高待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提高城乡居民基本医疗保险住院待遇，落实城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高门诊待遇保障水平。稳定职工基本医疗保险住院待遇，落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户。完善“两病”门诊用药保障机制，实现“两病”患者全覆盖，公立医疗机构“两病”集采用药使用率达60%以上，推进“两病”早诊早治、医防融合。

规范实施医疗救助。健全救助对象及时精准识别机制，全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例不低于 70%，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

专栏2 重大疾病救助措施

有效衔接乡村振兴战略。将脱贫攻坚期开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。建立防范化解因病致贫返贫动态监测预警及精准帮扶机制，对脱贫人口和监测对象因大病产生的大额自付医疗费用，影响基本生活的，采取“一事一议”，通过社会救助、社会捐赠、医疗互助等方式开展特殊救助，防止因病致贫返贫。推行分级诊疗，强化用药管理，综合施策降低农村低收入人口看病就医成本。

落实重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。落实重大疫情医保基金预付机制和重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保基金对重大疫情医疗救治支付能力。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。继续推行生育保险和职工基本医疗保险合并实施，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。

（三）稳步实施长期护理保险制度。

适应我区经济社会发展水平和老龄化发展趋势，全面推行长期护理保险制度，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。健全长期护理保险经办服务体系，引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险经办服务，到2025年，全区开通长护险评估机制3家、护理机构10家。

四、优化医疗保障协同治理体系

发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

（一）持续深化医保支付方式改革。

实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大DRG付费医疗机构数量，到2025年，DRG支付方式涵盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现病种、医保基金全覆盖。全面执行全市医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等医保支付政策。探索紧密型区域医共体医保支付政策。

专栏3 多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向

健全对医保定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑定点医疗机构基金使用、年度考核、协议履行等情况，科学合理确定总额预算，提高医保基金使用绩效。

加强医保定点管理。全面贯彻落实医保定点医药机构管理办法，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。完善医保定点医药机构结算、清算考核办法，突出行为规范、服务质量、政策执行和费用控制考核评价。严格落实全市医保定点医药机构退出管理办法。

（二）深化药品和医用耗材集中带量采购改革。

全面落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购政策和区域联盟集中带量采购政策，探索低值医用耗材区域集中带量采购。按照全市统一部署推进医保基金与集中采购医药企业直接结算，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实与集中带量采购相配套的激励约束机制和医保资金结余留用政策。推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，中选产品采购数量占比不低于 55%。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，到2025年社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购不少于20家。

（三）加快健全基金监管体制机制。

建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、重点检查、联合检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，每年坚持开展1次全覆盖现场监督检查。健全“双随机、一公开”检查机制，制定医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建立执法检查人员名录库。健全川渝联合基金检查工作机制，深化高竹新区医保基金监管协作。坚持监管与服务并重，强化两定机构政策培训和上门指导服务，鼓励机构医保负责人参与脱产学习，源头防控违规违约行为。

专栏4 医保基金监管全覆盖体系

全面落实智能监控制度。全面运用综合监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究，不断提升医保智能监管能力水平。

建立医疗保障信用管理制度。按照全市统一部署，建立医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。严格执行国家和市药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

健全综合监管制度。推动完善部门联动、综合监管机制，推进部门间的信息共享和互联互通，加强医保、卫生健康、财政、市场监管、公安、审计、纪检监察机关的协同配合。对查实的欺诈骗保行为，有关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，健全医保基金社会监督员制度，完善医保基金监督检查专家库，引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。落实要情报告制度，定期向行业主管部门抄送定点医药机构违规违法情况，定期向社会曝光基金监管典型案件。畅通优化举报渠道，完善举报奖励机制，举报线索凡接必查，查实必奖。

（四）协同建设高效的医疗服务供给体系。

优化提升医疗卫生服务体系。支持在大健康等重点领域实施重大项目，促进医保定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。支持医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

五、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，不断增强服务效能。

（一）健全医疗保障公共服务体系。

加强经办管理服务体系建设。加快推进医疗保障公共服务标准化、规范化，统一经办规程，简化服务流程，统一基层经办服务事项、服务流程、服务时限，争创市级医疗保障经办服务示范窗口、基层服务示范点和定点机构示范点。依托镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，推进医保经办服务向基层延伸，提高服务可及性。加强经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏5 医疗保障服务项目

提升服务质量。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式”结算。持续推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”，推进高频事项“跨省通办”、“川渝通办”、“全渝通办”事项落地实施。畅通医保咨询服务渠道，实现与“12345”政务服务便民热线相衔接，探索实施“视频办”。落实政务服务“好差评”制度。持续推进医保电子凭证推广应用，到2025年激活人数达80万人。

专栏6 医保政务服务能力提升行动

完善异地就医直接结算服务。加强异地就医结算能力建设，优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，实现门诊跨省异地结算机构覆盖率80%。

健全完善医保协议管理。简化和优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。探索互联网医保定点医疗机构、紧密型区域医共体等新服务模式，开通互联网医院3家，强化互联网医院线上医保服务慢病和管理能力，确保医保基金支付安全高效。

探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

深化成渝地区双城经济圈医保协同发展。探索实施成渝异地就医免备案，开展成渝两地职工医保缴费年限互认和医保关系转移接续试点，扩大成渝医保跨省直接结算“两定”医药机构覆盖面，具备条件的医药机构开通率达到100%，扩大成渝跨省门诊特殊疾病直接结算病种范围，强化基金监管协作。与广安市加强协作，共同推进在川渝高竹新区设立医保经办服务机构，将川渝高竹新区内和毗邻的渝北区大湾中心卫生院、茨竹中心卫生院纳入两地市内定点协议医疗机构管理，执行两地市内同等级医疗机构报销政策。

专栏7 成渝地区双城经济圈医保协同发展项目

（二）强化法治支撑。

强化普法宣传。通过集中宣传、上门培训、新媒体等线上线下广泛开展普法宣传，深入解读《医保基金监管条例》《重庆市医疗保障基金监督管理办法》等医保法规。聚焦医保政策，推进医保大讲堂进机关、进学校、进镇街、进村社、进医院、进网络“六进”宣讲，实现行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员等监管主体和监管对象的宣传全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

规范医疗保障行政执法。执行全市医疗保障行政执法程序规定、行政执法过错责任追究制度，使用统一执法文书，加强基层法制队伍建设，提升医疗保障法制工作能力。

（三）推动安全发展。

强化基金管理。全面实施基金运行监控，健全基金管理制度，强化内控审计，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行平衡。

确保网络和数据安全。落实网络安全主体责任和数据分级分类管理要求，加强关键信息基础设施安全保护，提升突发网络安全事件应急响应能力，推进网络安全常态化防控机制建设。落实医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

加强内部控制。建立健全医疗保障内部管理和职权运行风险动态管理机制，防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促进内控机制有效运行。

（四）加快医保信息化建设。

依托政务服务平台，建立健全医保部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制，纵深推进跨部门数据共享。建立医保大数据治理体系，加强对医疗保障信息基础、计算数据、医保定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，保障医保数据的真实性和可靠性，实现医保大数据的聚合贯通，同时深度挖掘在线服务应用，提升医疗保障大数据综合治理能力。

六、做好规划实施

（一）健全实施机制。

制定规划目标任务分解实施方案，科学确定年度事业发展计划。强化规划动态监测、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时优化措施。加大财政性资金对规划重点任务、重大工程项目的保障力度，加强资金监管和绩效评价，提升资金使用效率。

（二）强化能力建设。

组建独立、高效、专业的执法队伍，强化医保基金监管队伍建设。加强优秀年轻干部培养选拔，建设高素质专业化人才队伍。实施医疗保障干部全员培训，通过轮岗交流、挂职锻炼等形式增强培训效果。加强监督管理，弘扬优良作风，增强规矩意识、服务意识，提升服务能力。积极与高等院校、科研院所等开展合作，强化人才支撑。

（三）营造良好氛围。

加强医疗保障规划的宣传解读，组织开展政策培训和业务指导，动态发布医保改革措施和规划实施情况。强化医保工作宣传，凝聚社会共识，营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。