重庆市渝北区医疗保障局

2024年法治政府建设情况报告

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

2024年，在区委、区政府的坚强领导下，市医保局的指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平法治思想，以贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》为主线，根据《重庆市法治政府建设实施方案（2021—2025年）》《渝北区贯彻落实〈重庆市法治政府建设实施方案（2021-2025年）〉任务分工表》，全力推进法治政府建设，各项工作取得了新成绩。

（一）深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，推进法治政府建设情况

1.抓实理论学习。始终坚持把学习宣传贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，党组理论学习中心组全年集中学习法律法规4次，全体干部集中学习2次，组织全局33名医保干部参加2024年度法治理论知识学习考试，切实提高干部职工依法办事的能力和水平。

2.健全工作机制。严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人责任，召开党组会、专题会研究法治政府建设相关工作5次，推动法治建设工作与业务工作同部署、同推进，确保依法行政落到实处。

3.完善管理制度。根据全市最新医保业务经办规程，全面梳理修订我区医保经办规章制度，印发《重庆市渝北区医疗保障事务中心业务经办内部控制管理手册》《重庆市渝北区医疗保障事务中心管理制度汇编》，进一步规范了医保业务内部管理，提升工作效能。

（二）法治护航医保改革有序推进，推动医疗保障事业高质量发展

1.积极推进两项改革。一是推动职工医保门诊共济改革红利加速释放，成立了职工门诊共济保障机制改革工作领导小组，制定了《渝北区职工医保门诊共济保障改革应急处置工作预案》，相关部门召开工作联系会对潜在风险隐患进行研判，通过购药等形式开展“走流程”体验，及时了解改革落地工作中存在的问题，职工医保门诊共济保障改革在渝北区平稳落地。截至12月底，全区884家定点零售药店接入医保电子处方流转平台，流转处方43781张，全年门诊统筹就诊245万人次，门诊统筹报销11871万元。二是积极推进DRG付费改革工作落地落实。按照市局统一部署，及时召开定点医疗机构动员部署会，制定推进计划、确定任务目标、明确完成时限，扎实开展政策培训，目前已将14家二级以上定点医疗机构全部纳入DRG实际付费，其余开展住院服务的一级医疗机构已全部纳入模拟运行。

2.部门联动打击欺诈骗保。一是强化联合监管，2024年召开部门联席会议3次，与区卫健委等7部门联合制定2024年度医保基金违法违规专项整治工作方案，开展联合检查4次。二是强化案件线索通报和移送，形成一案多查、一案多处的惩戒威慑。2024年，向相关部门移送机构违规情况300家。三是主动曝光提醒。通过门户网站主动曝光57起医保违规行政处罚案件，定期收集并向定点医药机构推送各类常见违法违规典型案例38次，建立手机短信提醒机制，累计发送重要信息19次、3万余条。

（三）将政府行为全面纳入法治轨道，提升行政管理规范化水平

1.规范行政行为。一是规范执法程序。为落实重大行政处罚案件集体讨论制度要求，推进渝北区医疗保障基金违法违规案件规范化处置，制定了《渝北区医疗保障基金监督管理工作制度（暂行）》。二是严格执行行政执法“三项制度”。完善行政执法外出审批机制，严禁随意检查、“吃拿卡要”和权力寻租等行为。三是规范行政决策行为，坚持重大问题请示报告制度和集体决策制度，全年区政府专题会议研究医保相关工作5次，区政府常务会议研究医保相关工作2次，局党组会议听取、研究相关行政决策事项16次，通过规范行政决策行为，进一步提升行政决策科学性。

2.强化行政监督。一是强化内部监督。聘请第三方机构对医保中心所有业务、所有经办人员开展“双百”检查，抽查业务档案4600余份，发现并整改问题39个。二是做好政府信息公开工作。严格执行信息公开“三审三校”制度，动态更新政府网站，主动接受社会监督。三是实施重大行政执法决策法制审核制度，引入第三方法律专业机构参与医保案件办理，确保行政执法程序合法、公平公正。

3.加强行政规范性文件管理。一是加强规范性文件管理，动态清理作废规范性文件，全年无新增作废规范性文件。二是严格规范性文件制发流程，牵头起草了《关于进一步加强医疗救助工作的通知》，在文件制发的过程中严格按照行政规范性文件管理要求，广泛、公开征求意见，通过合法性审查和政府常务会议集体决策，并按时完成规范性文件备案工作。三是做好规范性文件公开工作，对需主动公开的规范性文件通过政府网站向社会公开。

4.依法处理信访诉求。一是修订《信访管理制度》，对来信来访的接待、回复、处理等流程作了进一步明确，提升信访工作质效和群众满意度。二是严格回复督办，落实专人负责接件分办及督件工作，全年信访件及时回复率100%。三是建立完善信访登记台账，2024年共受理信访34件，受理投诉86件，群众满意率93%。

二、2024年主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

1.严格履行推进法治建设责任。坚持“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，严格执行重大事项集体决策制度，20个重大事项通过党组会议集体研究决定，切实做到科学决策、民主决策、依法决策。同时，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，专章述法。

2.完善行政处罚裁量程序。引入第三方法律专业机构提供法律服务20余次，聘请律师事务所对医保涉案案件办理全流程全链条跟踪与服务、涉案案件调查取证、听证服务、法制审核、复议与诉讼等，加大医疗保障案件办理力度，规范执法流程，依法办理欺诈骗保案件，推动依法行政工作更好开展。

3.落实医保行政处罚集体讨论机制。完善科室合议、提出建议、分管领导审批、重大要情“法制审核+党组研究”决定的决策程序，严格把握行政处罚裁量基准，避免出现乱罚款、随意顶格处罚问题，保护市场主体和群众合法权益。

4.严格重大执法决定法制审核流程。对于执法金额较大、解除医保服务协议、申请听证、案件复杂、风险较大、涉嫌犯罪移交、涉及重大公共利益、可能造成重大社会影响等情况，及时提请法制审核。

三、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

一是依法依规预防化解风险矛盾能力还需进一步提高。作为民生部门，服务对象广泛、群众诉求复杂多元，咨询投诉数量仍较多，医保干部职工应对复杂疑难问题时运用法治思维和法治方式化解风险矛盾的能力仍需要进一步增强。

二是行政执法效能还需进一步提升。各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、关系链条长、涉及范围广、骗保手法杂等特点，部分骗保行为由台前转入幕后，手段不断翻新、更加隐蔽，查处难度进一步加大，有的定点医药机构在医保基金使用管理中还存在着较大的风险隐患，跑冒滴漏等问题仍不同程度存在，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，科技赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。

三是医保法治宣传教育还需进一步强化。医保政策的专业性、就诊行为的差异性、诊疗技术的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中有时存在内行“讲不清”、外行“听不懂”的现象。经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、门诊特定病种等政策知晓率还不够高，甚至可能产生误解、曲解，相关政策宣传仍需更加广泛覆盖、通俗易懂。

四、2025年推进法治政府建设的工作思路和目标举措

我局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委六届二次、三次、四次、五次全会精神和市委经济工作会议精神，切实履行推进法治政府建设职责，加强依法行政能力建设，以解决医保领域突出问题为着力点，狠抓落实、务求实效，进一步推动全区医保工作进入法治化轨道。

一是依法依规履职。加大政务公开力度，通过公开栏、政府网站、新闻媒体等形式，及时向社会公布医保最新政策和工作动态，主动接受监督。进一步优化信访工作流程，提升信访工作法治化水平。强化行政规范性文件管理，及时清理废止过期、作废文件。

二是提升行政执法效能。严格落实重大行政决策法制审核制度，继续引入第三方法律专业机构参与医保案件办理，确保行政执法程序合法、公平公正。制定职工年度法治学习计划，通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式，持续提高行政执法人员业务素质和依法履职能力。

三是加强医保法治宣传。加大对医保基金监管法律法规、措施和成效宣传力度，强化定点医药机构工作人员法律意识。在各定点医药机构LED屏滚动播放医保政策、基金监管法律法规，不断提高参保群众政策法规知晓率。

五、其他需要报告的情况

无。

 重庆市渝北区医疗保障局

2025年3月26日