重庆市渝北区医疗保障局

医保百问百答

目录

一、城乡居民基本医疗保险篇

1.我市城乡居民基本医疗保险参保范围和对象有哪些？

2.我市城乡居民基本医疗保险缴费时间和待遇享受期是如何规定的？

3.新生儿可否参保，怎样参保？

4.城乡居民个人缴费标准是多少?

5.参加我市城乡居民基本医疗保险可以享受哪些待遇？

6.普通门诊享受哪些医保待遇？

7.取消门诊定额包干费后，门诊个人账户上积存的余额还有吗？

8.普通住院的报销比例、起付线（门槛费）、封顶线分别是多少？

9.慢性病门诊的报销比例是怎样？

10.重大疾病门诊的报销比例是怎样？

11.儿童白血病和儿童先天性心脏病怎么报销？

12.新生儿如何享受医保待遇？

13.产前检查、住院分娩补助标准是多少？

14.怎样才能享受大病医疗保险？报销标准是多少？

15.普通门诊和住院如何就医？

16.在市内跨区三级医疗机构住院需要备案吗？

17.到市外医疗机构住院如何就医？

18.突发疾病或长期居住异地等符合市外就医条件，但住院的医疗机构不能联网结算怎么办？

19.现目前普通门诊可以在市外联网结算吗？

20.哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省联网结算？

21.全国哪些医疗机构可以联网实时结算能查询到吗？

22.异地联网结算是执行异地的报销政策还是重庆的报销政策？

23.异地就医联网结算使用的“三大目录”即药品目录、诊疗项目和服务设施标准，是执行就医地的还是重庆的？

24.大学生医保普通门诊医疗费用报销政策是怎样的?

25.城乡居民医保特殊疾病有哪些？

26.哪些人员可以申请办理特殊疾病？

27.参保人员如何申请办理特殊疾病？

28.特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？

29.特殊疾病证遗失应该如何办理？

30.哪些人员可以申请办理居民“两病”？

31.参保人如何申请办理居民“两病”？

32.居民医保“两病”门诊用药待遇如何保障？

二、职工基本医疗保险篇

33.我市个人身份参加职工医疗保险参保范围和对象有哪些？

34.重庆市户籍的居民参加职工医保需要哪些资料？

35.个人身份参加职工医保缴费后多久可以享受待遇？

36.个人身份参加职工医保一档和二档的住院报销的区别？

37.个人身份参加职工医保的缴费年限有什么规定？

38.个人身份参加职工医保的缴费期满后如何享受待遇？

39.单位为员工参保怎么计算申报的缴费基数？

40.单位职工参加医疗保险的缴费标准如何？

41.单位职工医保缴费年限有什么规定？

42.单位参保职工享受医疗保险待遇时间？

43.个人账户使用范围有哪些？

44.职工医保个人账户可以关联提供给居民医保参保人使用吗？

45.普通住院的报销比例、起付线（门槛费）、封顶线分别是多少？

46.怎样才能享受职工大额医疗保险？报销标准是多少？

47.特殊疾病可以享受哪些待遇？

48.普通门诊和住院如何就医？

49.在市内跨区三级医疗机构住院需要备案吗？

50.到市外医疗机构住院如何就医？

51.不办理联网就医备案，能不能在市外医疗机构联网结算?

52.现目前普通门诊、特殊疾病门诊和药店购药可以在市外联网结算吗？

53.哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省联网结算？

54.全国哪些医疗机构可以联网实时结算能查询到吗？

55.突发疾病或长期居住异地等符合市外就医条件，但住院的医疗机构不能联网结算怎么办？

56.参保人特殊疾病已备案到市外发生费用后，没有联网结算，如何报销？

57.异地联网结算是执行异地的报销政策还是重庆的报销政策？

58.异地就医联网结算使用的“三大目录”即药品目录、诊疗项目和服务设施标准，是执行就医地的还是重庆的？

59.城镇职工医保特殊疾病有哪些？

60.哪些人员可以申请办理特殊疾病？

61.参保人员如何申请办理特殊疾病？

62.特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？

63.特殊疾病证遗失应该如何办理？

64.哪些人员可以申请办理职工“两病”？

65.参保人如何申请办理职工“两病”？

66.职工医保“两病”门诊用药待遇如何保障？

三、职工生育保险篇

67.职工医保参保多久可以享受生育津贴？

68.个人参保的职工保险可以报生育险吗？

69.妻子怀孕没有参加生育保险，可以使用老公的生育保险报销生育费用和生育津贴吗？

70.单位欠缴生育保险费会不会影响生育保险待遇报销？

71.生育津贴是怎么计算的？

72.现在的生育津贴享受天数是多少？

73.流产/引产可以报销生育保险吗？可以报多少天？

74.产前检查没有联网结算怎么办？

75.生育津贴由谁申请办理？

76.申领生育津贴期间不参保能否正常领取待遇？

77.提交生育报销材料有没有时间限制？

78.我单位现在有员工怀孕了，需要做什么准备吗？如何报销生育保险医疗费用？

79.生育待遇申报有什么注意事项？

四、医疗救助篇

80.目前我区医疗救助对象范围？

81.医疗救助方式有哪些？

82.哪些费用可纳入医疗救助范围？

83.门诊医疗救助和住院医疗救助的对象及标准是多少？

五、长期护理保险篇

84.长期护理保险的申报条件是什么?

85.长期护理保险缴费标准及扣费方式?

86.参保人满足哪些条件可以申请长期护理保险失能等级评估?

87.申请长期护理保险失能等级评估需要缴纳费用吗?

88.哪些人可以在渝北区申请长期护理保险失能等级评估?

89.申请长期护理保险失能评估需提交哪些资料？

90.失能评估的流程是什么？

91.提交申请后多久可以收到评估结论？

92.申请人对评估结论有异议的怎么办？

93.达到失能评估标准的什么时候开始享受待遇？

94.长期护理保险的服务方式有哪几种，待遇标准是什么？

95.长期护理保险费用支付方式有哪些？

96.哪些情况下待遇会被暂停或终止？

六、基金监管篇

97.医药机构常见的欺诈骗保行为有哪些？

98.参保人常见的欺诈骗保行为有哪些？

99.《医疗保障基金使用监督管理条例》对骗保等违法行为处理有什么规定？

100.遇到欺诈骗保行为，如何举报，最高奖励标准是多少？

七、业务办理篇

101.在哪里可以办理城乡居民医保参保？

102.办理城乡居民医保需要提供什么资料？

103.重庆市外户籍的居民参加职工医保需要哪些资料？

104.个人身份参加职工医保是怎样扣费的？

105.个人身份参加职工医保扣费不成功，怎么办？

106.个人身份参加职工医保的缴费银行卡遗失了怎么办？

107.员工养老保险办理退休后医疗保险怎么办？

108.退休人员缴费年限不足怎么办？

109.生育保险报销申请需要什么资料？

110.异地就医备案怎么办理？

111.异地就医手工报销需要提供什么资料？

112.特病备案医院变更怎么办理？

113.个人账户关联怎么办理？

114.什么是医保电子凭证？

115.医保电子凭证的功能是什么？

116.如何激活医保电子凭证？

117.老人和小孩没有智能手机能申领医保电子凭证吗？

118.医保电子凭证与社保卡有什么关系？

119.医疗机构如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

120.零售药店如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

121.长期护理机构如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

122.定点医药机构如何办理信息变更，办理时限是多久？

123.定点医药机构如何申请暂停（终止）协议管理，办理时限是多久？

124.定点医药机构如何申请费用结算？如何查询结算支付情况？

城乡居民基本医疗保险篇

1.我市城乡居民基本医疗保险参保范围和对象有哪些？

答：（1）具有渝北区户籍、又不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民（包括中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童、其他非从业城镇居民）；

（2）具有重庆市其他区县户籍或持有重庆市居住证的市外户籍人员，长期居住在我区、又不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民；

（3）在我市取得港澳台居民居住证的港澳台居民；

（4）在我市取得《外国人永久居留证》的外国籍人员；

（5）重庆市引进的各类人才及专家的配偶、未成年子女及父母。

2.我市城乡居民基本医疗保险缴费时间和待遇享受期是如何规定的？

答：（1）我市集中缴费期一般为每年9月－12月，待遇享受期为次年1月1日－12月31日。

（2）在集中缴费期参保缴费的城乡居民，其享受待遇时间为次年1月1日至12月31日；在2月底前参保缴费的，享受待遇时间为完清费用的次月1日至12月31日；在3月1日（含）后参保缴费的，享受待遇时间为从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

3.新生儿可否参保，怎样参保？

答：当年出生的新生儿，在出生之日起 90日内持户口簿到镇街劳保所办理参保缴费的，其享受待遇时间为出生之日起至当年12月31日。

4.城乡居民个人缴费标准是多少?

答：2023年度缴费标准为一档350元/人，二档725元/人，财政补助标准根据国家、市级相关规定执行。7月1日以后参加城乡居民基本医疗保险则需要交纳个人部分和财政补助。

5.参加我市城乡居民基本医疗保险可以享受哪些待遇？

答：门诊统筹、特殊疾病门诊、两病门诊、住院医保待遇等。

6.普通门诊享受哪些医保待遇？

答：主要有三方面待遇：

一是门诊统筹。居民医保参保人在我市二级及以下医疗机构门诊就医发生的费用按规定纳入普通门诊统筹实行限额报销。一级及以下医疗机构不设起付标准，每次报销60%，二级医疗机构起付标准为200元，每次报销40%；2023年度，一档参保居民支付限额为300元，二档参保居民为500元。

未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。

二是门诊诊察费。公立医疗机构综合改革后，取消门诊挂号费、诊查费，新设立普通门诊诊察费。参保居民在参改医疗机构（主要为三军医大附属医院、重医大附属医院、市级公立医院、区县公立二级医院）持医保电子凭证或社会保障卡就医定额报销门诊诊察费。报销标准为：普通门诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销5元、7元、10元；急诊诊察费在一、二、三级医疗机构每次分别报销8元、12元、15元。

三是一般诊疗费。参保居民在政府举办的基层医疗机构持医保电子凭证或社会保障卡门诊就医，定额报销一般诊疗费。报销标准为：在社区卫生服务中心和中心卫生院就医，每次报销8元；在村卫生室就医，每次报销4元。

7.取消门诊定额包干费后，门诊个人账户上积存的余额还有吗？

答：有，连续参保的参保人历年累积的门诊定额包干费用可以继续使用直至完毕。

8.普通住院的报销比例、起付线（门槛费）、封顶线分别是多少？

答：（1）报销比例：一档（成年人）一级医疗机构为80%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为50%，未成年人在此基础上提高5个百分点；二档（成年人）一级医疗机构为85%，二级医疗机构为75%，三级医疗机构为55%，未成年人在此基础上提高5个百分点。

（2）起付线（门槛费）：一级医疗机构为100元/次，二级医疗机构为300元/次，三级医疗机构为800元/次。

（3）封顶线：一档为8万元，二档为12万元。

9.慢性病门诊的报销比例是怎样？

答：一级医疗机构报销比例为80%，二级医疗机构报销比例为60%，三级医疗机构报销比例为40%（一档和二档报销比例一致）。年最高报销金额为1000元，患两种或两种以上慢性病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

10.重大疾病门诊的报销比例是怎样？

答：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。（苯丙酮尿症等单病种按相应定额付费标准执行）。

11.儿童白血病和儿童先天性心脏病怎么报销？

答：2010年9月1日后确诊的0-14周岁（含14周岁）儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）患者，在规定医疗机构发生的住院费用实行定额付费，并按其标准的70%给予报销。

12.新生儿如何享受医保待遇？

答：新生儿独立参保的，享受未成年人待遇；新生儿未参保，但其法定监护人参加我市居民医保并正常享受居民医保待遇的，出生当年可随法定监护人享受居民医保待遇。

13.产前检查、住院分娩补助标准是多少？

答：产前检查补助标准为100元；对符合计划生育政策的孕产妇住院顺产分娩补助400元；对符合计划生育政策且具备剖宫产指针的孕产妇，按居民医保普通住院政策报销。

14.怎样才能享受大病医疗保险？报销标准是多少？

答：参保人员在一个自然年度内发生符合医保规定报销范围的住院和重大疾病门诊医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用，首次或累计超过当年大病医疗保险报销起付线（2023年度起付线标准为16901元）以上的，报销比例60%，最高报销金额20万元。

15.普通门诊和住院如何就医？

答：自主就医，不需办理任何手续。城乡居民医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡，由本人自主选择在全市定点医疗机构就诊或住院。

16.在市内跨区三级医疗机构住院需要备案吗？

答：参保人员突发疾病住院后，在市内跨区三级医疗机构住院不需要备案，可直接就医结算，报销比例不会改变。

17.到市外医疗机构住院如何就医？

答：长期居住异地的参保人，以及参保人在异地突发疾病，可办理联网异地就医备案后持社保卡在异地联网结算定点医疗机构直接结算报销。目前，全国有住院条件的医保定点医疗机构基本实现异地住院联网实时结算。

18.突发疾病或长期居住异地等符合市外就医条件，但住院的医疗机构不能联网结算怎么办？

答：参保人员突发疾病选择非联网定点医疗机构住院后，自住院之日起5个工作日内进行备案。医疗费用由个人先行垫付，出院后到医保中心进行报销。报销所需资料：参保人银行卡、社会保障卡或居民身份证或户口簿、住院医药费发票原件、费用总清单、盖鲜章的住院病历复印件。居民住院分娩报销还需提供：《出生医学证明》、《生育服务证》。

19.现目前普通门诊可以在市外联网结算吗？

答：参保人在已开通跨省异地联网结算的医药机构可以直接联网结算。

20.哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省联网结算？

答：在就医地定点医疗机构在开通了异地门诊慢特病联网结算的情况下，可实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

21.全国哪些医疗机构可以联网实时结算能查询到吗？

答：异地就医联网结算定点医疗机构名单可通过“重庆市医疗保障局”微信公众号、国家医保服务平台、国家医疗保障局网站(www.nhsa.gov.cn )或国家异地就医备案小程序等方式查询。

22.异地联网结算是执行异地的报销政策还是重庆的报销政策？

答：按照重庆的医保待遇政策进行报销。到异地就医报销执行的是参保地待遇，也就是异地就医联网结算执行重庆市的报销起付线、报销比例和最高报销限额。

23.异地就医联网结算使用的“三大目录”即药品目录、诊疗项目和服务设施标准，是执行就医地的还是重庆的？

答：使用就医地的“三大目录”，执行就医地基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

24.大学生医保普通门诊医疗费用报销政策是怎样的?

答：普通门诊医疗费用报销:大学生普通门诊只能在指定的校医院报销，报销比例为一档75%、二档80%。经校医院同意到其他医保定点医疗服务机构门诊就医的费用，由校医院按规定报销。其报销资金从校医院统筹安排的大学生普通门诊定额中支付。

25.城乡居民医保特殊疾病有哪些？

答：共有26类，其中：重大疾病13类、慢性病13类。

（1）重大疾病：①血友病；②再生障碍性贫血；③恶性肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗；④肾功能衰竭的门诊透析治疗；⑤肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；⑥严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；⑦艾滋病机会性感染；⑧唇腭裂；⑨儿童先天性心脏病（0-14岁含14岁）；⑩儿童白血病（0-14岁含14岁）；⑪地中海贫血；⑫苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）（限0-18岁含18岁）；⑬阿尔茨海默病。

（2）慢性病：①冠心病；②精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；③肝硬化（失代偿期）；④系统性红斑狼疮；⑤脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；⑥结核病；⑦风湿性心瓣膜病；⑧类风湿性关节炎；⑨慢性肺源性心脏病；⑩慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；⑪甲亢；⑫慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；⑬分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

26.哪些人员可以申请办理特殊疾病？

答：参加了重庆市城乡居民医保，并患有指定特殊疾病的人员，均可申请办理特殊疾病。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受特殊疾病待遇。

27.参保人员如何申请办理特殊疾病？

答：（1）重大疾病：艾滋病机会性感染，凭申报资料到渝北区人民医院申请，由医院进行审核诊断并统一上报渝北区医疗保障局复审后办理。其他重大疾病，凭指定医院开具的《特殊疾病诊断证明书》到渝北区医疗保障局服务大厅直接办理。

（2）慢性病：结核病、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，凭申报资料到渝北区人民医院申请，由医院进行审核诊断并统一上报渝北区医疗保障局复审后办理。精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，凭申报资料到渝北区中医院申请，由医院进行审核诊断并统一上报渝北区医疗保障局复审后办理。其他慢性病，凭申报资料到渝北区人民医院、渝北区中医院、渝北区第二人民医院进行申请及鉴定，经渝北区医疗保障局复审后办理。

28.特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？

答：特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）的定点医疗机构为重庆市妇幼保健院、重庆医科大学附属儿童医院。

29.特殊疾病证遗失应该如何办理？

答：关注“重庆市医疗保障局”微信公众号，登陆后选择“服务大厅”-“服务”-“特病服务”-“特病证展示及打印”即可办理。

30.哪些人员可以申请办理居民“两病”？

答：参加了重庆市城乡居民合作医疗保险，并患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的人员，均可申请办理“两病”。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受“两病”待遇。

一级高血压低危组及继发性高血压患者纳入“两病”门诊用药保障一类管理。一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者纳入“两病”门诊用药保障二类管理。

31.参保人如何申请办理居民“两病”？

答:（1）申报受理机构

重庆市一、二、三级医保定点医疗机构。

（2）申报所需资料

本人身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件。

（3）诊断确定原则

①“两病”诊断按照居住地就近、随到随鉴定的原则，实行全市通办。

② 已经获得我区原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我区“两病”用药保障对象。

③已纳入区卫健委实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为我区“两病”用药保障对象。

32.居民医保“两病”门诊用药待遇如何保障？

答：“两病”患者门诊用药可选择按项目付费或按人头付费方式予以保障。

（1）按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。按项目付费的具体支付标准：

①报销比例：

使用项目	医疗机构	管理对象	报销比例
集中带量采购药品	二级及以下	一、二类	100%
非集中带量采购药品	二级及以下	一类	60%
一级	二类	80%
二级
60%
三级
40%
门诊检查检验	一级	二类	80%
二级
60%
三级
40%

②报销限额：

患者类型	报销限额	备注
一类管理对象	500元/人·年
二类管理对象	1000元/人·年
同时患有高血压和糖尿病	1500元/人·年	每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。
患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病	1500元/人·年
“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用

（2）按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算。

职工基本医疗保险篇

33.我市个人身份参加职工医疗保险参保范围和对象有哪些？

答：符合以下条件的人员可自愿以个人身份参加或接续我市城镇职工医疗保险：

一是年满16周岁以上，且无用人单位的我市户籍的城乡居民；

二是年满16周岁以上，且男未年满60周岁、女未年满55周岁，市外户籍的灵活就业人员；

三是已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的退休人员。

34.重庆市户籍的居民参加职工医保需要哪些资料？

答：身份证、户口本（不在户籍地办理的还需提供居住证或灵活就业相关证明）以及工商银行储蓄卡用于缴费。

35.个人身份参加职工医保缴费后多久可以享受待遇？

答：首次以个人身份参加或参保后中断缴费超过3个月接续我市职工医保的，其医保待遇等待期为6个月。随单位参保转成为个人身份参保，并按规定在3个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。

参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。对中断缴费3个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从再次缴费之月的第7个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。

36.个人身份参加职工医保一档和二档的住院报销的区别？

答：一档、二档参保人员的住院待遇，均与单位职工医保的住院待遇一致。两个档次的主要差别在于：一是个人账户，一档不建个人账户，二档建立个人账户。二是特殊疾病的种类，一档：（4类）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、肾移植后抗排异治疗、血友病等；二档：（24类）与单位职工医保的特病种类一致。

37.个人身份参加职工医保的缴费年限有什么规定？

答：医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。

2014年7月31日以前领取养老保险退休待遇的人员，2003年12月31日前符合国家规定计算的连续工龄视同医疗保险缴费年限。其中2013年1月1日后领取养老保险待遇的，1993年3月1日至2003年12月31日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限视同城镇职工医疗保险缴费年限。

2014年8月1日以后领取养老保险退休待遇的人员，其2004年12月31日前的符合国家规定的连续工龄或1993年3月1日至2004年12月31日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限可以认定为职工医保视同缴费年限。

按连续工龄计算的视同缴费年限和按城镇单位职工基本养老保险实际缴费年限计算的视同缴费年限，不得重复计算。

38.个人身份参加职工医保的缴费期满后如何享受待遇？

答：参保人员缴费期内按其当年参保档次分别按规定享受一档或二档医保待遇。参保人员缴费期满并按月领取基本养老保险待遇，且二档的实际缴费年限累计满10年的，不缴基本医疗保险费后，按规定享受二档基本医疗保险待遇；二档的实际缴费年限累计不足10年的，享受一档基本医疗保险待遇；补齐二档不足年限的缴费后，按规定可享受二档基本医疗保险待遇。

39.单位为员工参保怎么计算申报的缴费基数？

答：职工的缴费基数按本人上年度月平均工资核定，当年新设立单位的职工和用人单位新增的职工按照本人起薪当月的工资核定。参保职工上年度本人月平均工资高于上年全市社平工资300%的，按300%核定缴费基数；参保职工上年度本人月平均工资低于全市社平工资60%的，按社平60%核定缴费基数。参保单位的缴费基数为其所有在职职工的缴费基数之和。

40.单位职工参加医疗保险的缴费标准如何？

答：医疗保险费（生育保险于2017年7月1日并入医疗保险）包括基本医疗保险费和大额医疗互助金两部分，均由职工个人和用人单位共同缴纳。一是基本医疗保险费：用人单位按本单位缴费基数之和的8.5％缴纳；在职职工个人按本人缴费基数的2％缴纳。二是大额医疗互助金：用人单位按在职职工按基本医疗保险缴费基数的1.5%缴纳,在职职工和退休人员按每人每月5元缴纳。

41.单位职工医保缴费年限有什么规定？

答：2010年1月1日后，按法定条件、法定程序退休的人员，基本医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的，享受退休人员的基本医保待遇。从2014年1月1日起，除满足上述缴费年限外，其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限须满10年。参保人员在2004年12月31日以前符合国家规定计算连续工龄的工作年限视同职工医保缴费年限。对2013年1月1日以后达到法定退休年龄，并办理完退休手续的人员，其中，1993年3月1日至2004年12月31日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限视同职工医保缴费年限。按连续工龄计算的视同缴费年限和按城镇单位职工基本养老保险实际缴费年限计算的视同缴费年限，不得重复计算。

42.单位参保职工享受医疗保险待遇时间？

答：参加医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费后，职工从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。

用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。医疗保险缴费年限累计计算。

43.个人账户使用范围有哪些？

答：（1）个人账户资金主要用于支付参保人员按基本医疗保险规定在定点医疗机构发生的门诊医疗费、住院医疗费中应该由个人负担的费用和在定点零售药店购药的费用；

（2）也可在定点医疗机构购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品；

（3）购买“食健字号”保健食品；

（4）购买基本医疗保险药品目录以外的“国药准字号”药品；

（5）购买“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等）；

（6）购买注射疾病预防接种的疫苗费用；

（7）购买健康体检；

（8）允许其个人账户资金抵用或关联给其他人使用。

44.职工医保个人账户可以关联提供给居民医保参保人使用吗？

答：可以，居民医保可以作为使用人，关联职工医保参保人的个人账户，在医药机构直接使用职工医保参保人个人账户余额。

45.普通住院的报销比例、起付线（门槛费）、封顶线分别是多少？

答：（1）在职职工一级医疗机构报销比例为90%，二级医疗机构报销比例为87%，三级医疗机构报销比例为85%；退休人员一级医疗机构、 二级医疗机构、三级医疗机构报销比例均为95%。（在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用，政策报销比例提高2个百分点）。

（2）一级医疗机构起付线为200元/次，二级医疗机构起付线为440元/次，三级医疗机构起付线为880元/次。（①参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准降低40元，分别为160元/次、400元/次。②一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付线在上述标准基础上降10%；降低后，三级医疗机构不得低于620元/次，二级医疗机构不得低于260元/次，一级医疗机构不得低于100元/次。③在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。④取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的，每年度按定点就诊医疗机构最高级别，足额计付一次住院起付标准）。

（3）基本医疗保险统筹基金最高支付限额（封顶线）为4.7万元/年；职工大额医保基金最高支付限额为50万元/年。

46.怎样才能享受职工大额医疗保险？报销标准是多少？

答：参保人员在一个自然年度内发生符合医保规定报销范围的住院和特殊疾病门诊医疗费用，由职工医保基金按规定比例支付后的费用，首次或累计超过当年大额医疗保险报销起付线（2023年度起付线标准为4.7万元）以上的费用，报销比例100%，最高报销金额50万元。

47.特殊疾病可以享受哪些待遇？

答：（1）办理了特殊疾病证的参保人员在定点医疗机构门诊治疗，全年需计付一次特病门诊报销起付线，一级医疗机构200元/次；二级医疗机构440元/次；三级医疗机构880元/次。

（2）特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、统筹基金支付限额以下的费用，癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用分别按90％（3.7万元以下）报销、100%（3.7万元-4.7万元）报销；其他特殊疾病按80％报销。

（3）特病支付额与住院合并计算，基本医疗保险统筹基金支付限额为4.7万元，大额医疗保险支付限额为50万元。

48.普通门诊和住院如何就医？

答：自主就医，不需办理任何手续。参保人员持医保电子凭证或社会保障卡，由本人自主选择在全市定点医疗机构就诊或住院。

49.在市内跨区三级医疗机构住院需要备案吗？

答：参保人员突发疾病住院后，在市内跨区三级医疗机构住院不需要备案，可直接就医结算，报销比例不会改变。

50.到市外医疗机构住院如何就医？

答：长期居住异地的参保人，以及参保人在异地突发疾病，可办理联网异地就医备案后持社保卡在异地联网结算定点医疗机构直接结算报销。目前，全国有住院条件的医保定点医疗机构基本实现异地住院联网实时结算。

51.不办理联网就医备案，在市外医疗机构住院能不能联网结算？

答：不能。

52.现目前普通门诊、特殊疾病门诊和药店购药可以在市外联网结算吗？

答：普通门诊和药店购药在市外部分医疗机构可以联网结算，特殊疾病门诊部分病种能联网结算。

53.哪些门诊慢特病相关治疗费用能够跨省联网结算？

答：在就医地定点医疗机构在开通了异地门诊慢特病联网结算的情况下，可实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

54.全国哪些医疗机构可以联网实时结算能查询到吗？

答：异地就医联网结算定点医疗机构名单可通过“重庆医保”微信公众号、国家医保服务平台、国家医疗保障局网站(www.nhsa.gov.cn )或国家异地就医备案小程序等方式查询。

55.突发疾病或长期居住异地等符合市外就医条件，但住院的医疗机构不能联网结算怎么办？

答：参保人员突发疾病选择非联网定点医疗机构住院后，自住院之日起5个工作日内进行备案。医疗费用由个人先行垫付，出院后到医保中心进行报销。报销所需资料：参保人银行卡、社会保障卡或居民身份证或户口簿、住院医药费发票原件、费用总清单、盖鲜章的住院病历复印件。

56.参保人特殊疾病已备案到市外发生费用后，没有联网结算，如何报销？

答：参保人在指定医疗机构发生的医药费用由参保人先行垫付，治疗结束后到医保中心进行报销。特殊疾病门诊费用报销所需资料：门诊发票、处方笺、药品费用明细汇总清单（需注明药品单价）、检查费用明细及相应报告单、社会保障卡、参保人银行卡和居民身份证复印件。

57.异地联网结算是执行异地的报销政策还是重庆的报销政策？

答：按照重庆的医保待遇政策进行报销。到异地就医报销执行的是参保地待遇，也就是异地就医联网结算执行重庆市的报销起付线、报销比例和最高报销限额。

58.异地就医联网结算使用的“三大目录”即药品目录、诊疗项目和服务设施标准，是执行就医地的还是重庆的？

答：使用就医地的“三大目录”，执行就医地基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

59.城镇职工医保特殊疾病有哪些？

答：共有24类：①恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；②肾功能衰竭病人的透析治疗；③肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；④糖尿病1型、2型；⑤系统性红斑狼疮；⑥高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；⑦冠心病；⑧风湿性心瓣膜病；⑨脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；⑩支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；⑪肝硬化（失代偿期）；⑫再生障碍性贫血；⑬精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；⑭结核病；⑮血友病；⑯重度前列腺增生；⑰类风湿关节炎；⑱帕金森病；⑲肌萎缩侧索硬化症；⑳骨髓增殖性疾病；㉑丙型肝炎；㉒慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；㉓分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；㉔阿尔茨海默病。

60.哪些人员可以申请办理特殊疾病？

答：参加了重庆市城镇职工医保，并患有指定特殊疾病的人员，均可申请办理特殊疾病。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受特殊疾病待遇。

61.参保人员如何申请办理特殊疾病？

答：（1）患恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，凭指定医院开具的《特殊疾病诊断证明书》到渝北区医疗保障局服务大厅直接办理。结核病患者，凭申报资料到渝北区人民医院申请，由医院进行审核诊断并统一上报渝北区医疗保障局复审后办理。

（2）除上述几种特殊疾病外，凭申报资料到重庆市渝北区人民医院或重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院）进行申请及鉴定，经渝北区医疗保障局复审后办理。

62.特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？

答：我区特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

63.特殊疾病证遗失应该如何办理？

答：关注“重庆市医疗保障局”微信公众号，登陆后选择“服务大厅”-“服务”-“特病服务”-“特病证展示及打印”即可办理。

64.哪些人员可以申请办理职工“两病”？

答：参加了重庆市城镇职工基本医疗保险，并患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的人员，均可申请办理“两病”。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受“两病”待遇。

65.参保人如何申请办理职工“两病”？

答：（1）申报受理机构

重庆市一、二、三级医保定点医疗机构。

（2）申报所需资料

本人身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件。

（3）诊断确定原则

①“两病”诊断按照居住地就近、随到随鉴定的原则，实行全市通办。

②符合“两病”诊断标准的，可申请“两病”门诊用药保障待遇；符合重庆市门诊特殊疾病准入标准的，也可按规定申请门诊特殊疾病待遇。“两病”门诊用药保障待遇与门诊特殊疾病待遇不重复享受。

③已经享受我区职工医保高血压、糖尿病门诊特殊疾病待遇的患者可自愿申请成为我区“两病”门诊用药保障对象。

④未享受门诊特殊疾病待遇但已经在区卫健委实行规范化管理的职工医保“两病”参保人可在对其进行规范化管理的医疗机构申请成为我区“两病”门诊用药保障对象。

⑤重庆市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药保障与重庆市职工医保“两病”门诊用药保障实行互认，转换参保险种时无需重复检查。

⑥享受“两病”门诊用药保障待遇的参保人员，连续6个月以上未进行门诊治疗的，暂停享受“两病”门诊用药保障待遇。因客观原因造成暂停的，可在就诊医疗机构登记恢复待遇。

66.职工医保“两病”门诊用药待遇如何保障？

答：“两病”患者门诊用药可选择按项目付费或按人头付费方式予以保障。

（1）按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含社区卫生服务站）发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，扣除起付线按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。按项目付费的具体支付标准：

①报销比例：

机构级别	一级定点

医疗机构	二级定点

医疗机构	三级定点

医疗机构
报销比例（%）	集中带量采购药品	100	100	80

非集中带量采购药品	80	80
检查检验项目	80	80
起付线	二级及以下医疗机构不设起付线，三级医疗机构起付线为880元（三级中医院为440元）。

②报销限额：

患者类型	“两病”病种	报销限额
个人一档	患有“两病”其中一种	1000元/人·年
同时患有高血压和糖尿病	2000元/人·年
单位参保、个人二档	患有“两病”其中一种	1400元/人·年
同时患有高血压和糖尿病	2800元/人·年

（2）按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算。

职工生育保险篇

67.职工医保参保多久可以享受生育津贴？

答：生育之前连续累计参保六个月，第七个月开始才能享受生育待遇，并且在待遇享受期间的保险不能中断。

68.个人参保的职工保险可以报生育险吗？

答：个人参保的职工保险，生育不能报销。居民医保产前检查费可以报100元，顺产可以报400元手术费，有指针的剖宫产按住院比例报销。

69.妻子怀孕没有参加生育保险，可以使用老公的生育保险报销生育费用和生育津贴吗？

答：生育保险参保男职工可以报销参保人本人符合规定的计划生育手术医疗费用和遗传基因检测费用，不包括报销其妻子的生育费用或生育津贴。

70.单位欠缴生育保险费会不会影响生育保险待遇报销？

答：参保单位欠缴职工基本医疗保险费的，从欠费次月起停止其职工医保和生育保险的待遇。参保单位欠费在3个月以内的，足额补缴欠费及滞纳金后，按规定支付两项保险待遇。欠费3个月以上，不足6个月的，足额补缴欠费及滞纳金后，按规定支付生育保险待遇，医疗保险不予支付，欠费期间其职工的医疗保险待遇由单位支付。欠费超过6个月的，欠缴期间其职工的两项保险待遇由该单位支付。

71.生育津贴是怎么计算的？

答：一是为生育职工生育时所在用人单位上年度全体职工的月平均工资。二是用人单位无上年度月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

72.现在的生育津贴享受天数是多少？

答：目前《重庆市人民代表大会常务委员会关于修改〈重庆市人口与计划生育条例〉的决定》（以下简称《条例》）调整了我市生育假期，在国家规定产假98天的基础上增加80天。但并未明确是否纳入生育保险津贴待遇，且国家相关法律规定也未对生育保险津贴的支付政策进行调整。所以生育津贴天数仍然是顺产128天，难产143天。其中难产包括产钳助产、胎吸、剖宫产。

73.流产/引产可以报销生育保险吗？可以报多少天？

答：只要您有生育服务证、参保满了半年之后的引流产可以按政策报销，如果还没来得及办生育服务证就已经引流产，可以去街道社区开具符合政策的婚育情况证明（全市通用模板）。生育津贴天数为4个月以下的流产15天、4个月以上42天。

74.产前检查没有联网结算怎么办？

答：重庆市市内进行产前检查，如果生育前未在医院联网结算，可生育后再去医院反结算。如果到医保经办机构进行手工报销需提供自费的检查发票和对应的费用清单以及当日门诊病历。

75.生育津贴由谁申请办理？

答：生育津贴由用人单位向当地医疗保险经办机构申领，并提交有关材料。

76.申领生育津贴期间不参保能否正常领取待遇？

答：参保人在产假（含计划生育手术休假）与申领待遇期间应正常参保缴费。

77.提交生育报销材料有没有时间限制？

答：由于政策规定生育津贴按月支付给单位，且现已取消九十日内提交材料的时间限制。建议参保人休完产假过了待遇享受期（顺产128天，剖宫产143天）之后再提交报销材料，可审核后一次性发放所有生育待遇。

78.我单位现在有员工怀孕了，需要做什么准备吗？如何报销生育保险医疗费用？

答：现在我市产前检查费已实现医疗机构联网结算，需参保人在怀孕办理了生育服务证后在微信公众号-重庆市医疗保障局上面生育登记备案。备案流程如下：（1） 微信搜索并关注“重庆市医疗保障局”微信公众号；（2）点击“服务大厅”，注册或登陆“重庆市医疗保障公共服务平台”。（3）登陆成功后，在截面最下方选择“服务”—“生育登记备案”（4） 进入“生育登记备案”界面，填写“备案信息”并点击“确认”，显示“生育登记备案成功”即可。

注意：若基本信息未显示，请退出“生育登记备案”界面，在“我的”-“退出登录”后再重新登录。备案后可在定点医疗机构直接报销产前检查费及住院医疗费。

79.生育待遇申报有什么注意事项？

答: 参保单位应及时进行工资总额申报，确保参保人报销生育待遇时医保系统获取的用人单位上年度月平均工资准确无误。首先，参保单位每年应尽早到社保局或者网上办理上年度职工工资总额等数据申报。其次，在确定单位全员已成功申报的第二个月后再到生育待遇经办窗口进行待遇申报。（比如3月成功申报工资后，5月之后再到医保局提交材料）

医疗救助篇

80.目前我区医疗救助对象范围？

答：最低生活保障家庭成员；特困供养人员；事实无人抚养儿童（包括城乡孤儿和艾滋病病毒感染儿童）；在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；城乡重度（1-2级）残疾人员；城镇低收入老年人，即本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人；民政等部门管理的其他人员；家庭经济困难在校大学生；因病致贫家庭重病患者；低保边缘户；返贫致贫人口；脱贫不稳定户；边缘易致贫户；突发严重困难户。

81.医疗救助方式有哪些？

答：（1）资助参保；（2）门诊医疗救助；（3）住院医疗救助。

82.哪些费用可纳入医疗救助范围？

答：经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用。

83.门诊医疗救助和住院医疗救助的对象及标准是多少？

答：（1）门诊医疗救助的对象及标准

①对特困供养人员、城乡低保对象中80周岁以上老年人、需院外维持治疗的重大疾病人员、重度（1、2级）残疾人，每人每年给予700元的限额门诊救助，当年有效（全额救助）。

② 80周岁以下的城乡低保对象、城乡孤儿、艾滋病病毒感染儿童、在乡重点优抚对象，每人每年给予400元的限额门诊救助，当年有效（经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按70%给予救助）。

（2）住院医疗救助的对象及标准

① 普通疾病住院救助

救助对象	救助比例	救助限额
一级医院	二级医院	三级医院
城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿和艾滋病病毒感染儿童。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按80%救助。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按75%救助。	每人每年10000元，当年有效。
在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按75%救助。
城乡重度（1-2级）残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、因病致贫家庭重病患者。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按70%救助。
②重大疾病住院（含重大疾病门诊）救助

救助对象患肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、精神病、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、慢性髓性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、白血病（儿童、未成年）、地中海贫血、26类疾病。

救助对象	救助比例

（不分医院等级）	救助限额	备注
城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿、艾滋病病毒感染儿童、在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按75%救助。

每人每年12万元，当年有效。

医院网络出院诊断务必书写医疗救助重大疾病代码，才能得到重大疾病救助，即使用重大疾病救助的限额；

城乡重度（1-2级）残疾人员、民政部门建档特殊困难人员、因病致贫家庭重病患者。	医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按70%救助。
③大额费用医疗救助

救助对象患特殊病种以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院，医疗保险政策范围内费用超过3万元（含）的。

救助对象	救助比例	救助限额
城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿、艾滋病病毒感染儿童、在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）。	经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，按75%的比例给予救助。	每人每年6万元，当年有效。
城乡重度（1-2级）残疾人员、民政部门建档特殊困难人员）。	经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，按70%的救助比例给予救助。

长期护理保险篇

84.长期护理保险的申报条件是什么?

答：参加了我区城镇职工基本医疗保险的参保人员均可申报。处于待遇等待期、停保人员不能申报和享受长期护理保险待遇。

85.长期护理保险缴费标准及扣费方式?

答：单位参保人员：在职职工的单位、个人缴费部分均以个人职工医保缴费基数为基数，分别按每人每月 0.1 %的费率筹集。随单位参保和个人身份参保二档人员从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。个人身份参保人员和正常享受职工医保退休待遇人员每年具体筹资缴费标准由市医保局测算后及时公布。2023年缴费标准为122元/年•人。个人身份参加职工医保人员全额缴纳122元，正常享受职工医保退休待遇人员个人缴纳61元、医保基金划拨61元。 个人身份参保一档人员从其缴纳医保费的银行卡中代扣代缴。

86.参保人满足哪些条件可以申请长期护理保险失能等级评估?

答：（1）申请时（含申请当月）需连续参加我市职工医保24个月（含）以上；（2）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上；（3）根据《长期护理失能等级自评表》自行评估达到E、F、G级；（4）与最近一次评估结论时间间隔6个月（含）以上。

87.申请长期护理保险失能等级评估需要缴纳费用吗?

答：失能评估费按照实际评估人数300元/人•次标准确定，试点阶段暂从长期护理保险基金中列支，参保人不缴纳失能评估费。

88.哪些人可以在渝北区申请长期护理保险失能等级评估?

答：在渝北区申请办理，需是在渝北区参保或长期居住在渝北区范围内的镇街（宝圣湖街道、双凤桥街道、双龙湖街道、回兴街道、仙桃街道、两路街道、龙塔街道、龙山街道、龙溪街道、悦来街道、王家街道、玉峰山镇、茨竹镇、大盛镇、大湾镇、古路镇、龙兴镇、洛碛镇、木耳镇、石船镇、统景镇、兴隆镇）。

89.申请长期护理保险失能评估需提交哪些资料？

答：（1）失能人员身份证、代办人身份证、代办人银行卡；（2）《长期护理失能等级评估申请表》(可在现场填写）；（3）《长期护理失能等级自评表》（可在现场填写）；（4）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上的病历资料或其它相关证明材料。

90.失能评估的流程是什么？

答：失能评估按照评估申请、资料审核、现场评估、集中评审、结论公示、结论下达等程序进行。

91.提交申请后多久可以收到评估结论？

答：准入评估工作在接到有效申请的次月完成。情况复杂的，最长不超过60天。

92.申请人对评估结论有异议的怎么办？

答：申请人对评估结论有异议的，可在收到《评估结论书》后15个工作日内向委托承办机构申请再次评估，再次评估结论为最终结论。

93.达到失能评估标准的什么时候开始享受待遇？

答：达到失能评估标准且职工医保累计缴费满15年（含视同缴费年限）的，从评估结论下达的次月起开始享受待遇；长期护理保险参保人员达到失能评估标准但职工医保累计缴费未满15年（含视同缴费年限）的，需按不足年限补缴长期护理保险费，从补足长期护理保险费（按评估结论作出时当年以个人身份参加职工医保参保人员的长期护理保险缴费标准乘以不足年限的方式一次性补足）的次月起开始享受待遇。

未按规定连续缴纳长期护理保险费（含因医保缴费中断无法 划转医保基金部分和个人应缴纳部分）的，从中断缴费的次月起停止享受待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间待遇按规定标准补付；中断缴费超过3个月的，从新开始缴费的次月起享受待遇，欠费期间待遇不予支付。

94.长期护理保险的服务方式有哪几种，待遇标准是什么？

答：有三种方式：（1） 居家个人护理；（2）居家上门护理；（3）机构集中护理。

享受标准：居家个人护理的长期护理保险护理费用标准为40元/日•人；机构集中护理、居家上门护理的长期护理保险护理费用标准为50元/日•人；享受长期护理保险待遇人员在医疗机构住院治疗期间符合规定的相关费用，按居家个人护理待遇标准（40元/日•人）纳入长期护理保险基金支付范围。

95.长期护理保险费用支付方式有哪些？

答：护理待遇按日计算，由委托承办机构与长护护理机构、居家个人护理个体服务人员按月结算护理费用。

属于工伤保险、依法由第三方承担的等应由已有社会保障制度和国家法律规定支付的护理服务费用，长期护理保险基金不予支付。

96.哪些情况下待遇会被暂停或终止？

答：（1）申请人和评估对象未按要求做好失能等级评估配合工作，可暂停其待遇；（2）经治疗康复后不再达到失能评估标准的，从次月起停止享受待遇；（3）参保人员死亡的，从死亡次日起停止享受待遇。

注意：参保人员死亡后，家属应及时将死亡信息向经办机构报备。

基金监管篇

97.医药机构常见的欺诈骗保行为有哪些？

答：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据骗取医保基金的行为。

（2）通过虚假宣传、免费体检、返现或赠送物品等名目诱导不需要住院治疗的参保人员住院等骗取医保基金的行为。

（3）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为。

（4）虚构医药服务项目骗取医保基金的行为。

（5）医药机构内外勾结，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为。

98.参保人常见的欺诈骗保行为有哪些？

答：（1）通过假票据、假病历、假诊断、假检测报告等虚假材料骗取医保基金的行为。

（2）将外伤、车祸伤等有第三方责任人的医药费用通过伪造、隐瞒受伤经过进行医保报销骗取医保基金的行为。

（3）将异地就医发生的医疗费用重复报销骗取医保基金的行为。

99.《医疗保障基金使用监督管理条例》对骗保等违法行为处理有什么规定？

答：（1）医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（2）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

①分解住院、挂床住院；

②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

③重复收费、超标准收费、分解项目收费；

④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

⑦造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（3）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

③未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

④未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

⑦拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（4）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

③虚构医药服务项目；

④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

（5）个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

①将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

②重复享受医疗保障待遇；

③利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

100.遇到欺诈骗保行为，如何举报，最高奖励标准是多少？

答：可以通过以下3种方式：

（1）电话举报。渝北区医疗保障局举报电话：023-67802488。

（2）来信来函。收件地址：重庆市渝北区仙桃街道中央公园北路8号附13号。

（3）现场举报。地址：重庆市渝北区仙桃街道中央公园北路8号附13号，医保大厅17号窗口。

（4）奖励标准。对符合奖励条件的举报人按照案值（举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额）的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最低不少于500元，最高为10万元。

业务办理篇

101.在哪里可以办理城乡居民医保参保？

答：渝北辖区内的镇街劳保所和各个社区村居可以办理。

102.办理城乡居民医保需要提供什么资料？

答：市内户籍的人员提供身份证即可，市外户籍的人员需要提供暂住证。

103.重庆市外户籍的居民参加职工医保需要哪些资料？

答：男未年满60周岁、女未年满55周岁，在我市灵活就业的市外居民需要身份证、户口本、居住证、灵活就业的相关证明；已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员需要身份证、户口本、居住证、重庆市发放的个人身份退休的退休证。此外还需提供工商银行储蓄卡用于缴费。

104.个人身份参加职工医保是怎样扣费的？

答：参保次月银行将进行扣费，参保人需及时存入足额的医保费，并于扣款次月可到银行查询扣款是否成功。以后每年1月10日前将当年应缴医保费足额存入银行缴费卡，直至1月底均应保持足额。

105.个人身份参加职工医保扣费不成功，怎么办？

答：如果未能成功扣款，需要及时到参保地街镇社保所或社区居委会查询原因并办理补缴手续或者在“重庆税务”电子税务局完成补缴。职工医保在3个月内完成接续补缴，医保待遇不受影响。

106.个人身份参加职工医保的缴费银行卡遗失了怎么办？

答：若银行缴费卡办理了挂失补办或更换，需在下次扣费前向街镇社会保障所或社区居委会办理变更登记。

107.员工养老保险办理退休后医疗保险怎么办？

答：参保职工按我市规定办理退休后，应在其办理完退休审批手续之月到参保地社会保险经办机构办理医保缴费年限的认定。参保职工未按规定办理缴费年限认定的，从其办理完退休审批手续的次月起，暂停其基本医保关系及大额医疗费互助保险关系，同时暂停其医疗保险待遇（含停划个人账户）。

108.退休人员缴费年限不足怎么办？

答：对不足缴费年限的退休人员，应在办理退休之月办理一次性补缴。补缴标准为其申请补缴时本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，补缴不足年限缴费，不划个人账户，所需资金由参保单位与其职工协商解决。一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

109.生育保险报销申请需要什么资料？

答：参保人申请生育报销需携带以下3种资料：1、生育保险待遇申请表（需加盖单位印章）2、身份证，出生医学证明，生育服务证（原件及复印件）医学诊断证明原件（注明生育方式并加盖医院鲜章）3、产前检查费发票和相对应的检查项目报告单。温馨提示：当年生育人员未办理上年度工资申报的，需在工资申报成功后的次月进行办理。

110.异地就医备案怎么办理？

答：参保人异地门诊免备案、异地住院在川渝地区免备案，其他地区住院可微信关注“重庆市医疗保障局”公众号，注册后在备案服务中选择跨省异地就医备案登记进行办理。

111.异地就医手工报销需要提供什么资料？

答：参保人申请异地手工报销需携带1、参保人本人社会保障卡、居民身份证或户口簿；2、住院医药费发票原件，若为电子发票需填写电子发票报销承诺书；3、《重庆市医疗保险费用直接支付委托书》，住院费用另需加盖印章的费用汇总清单和加盖鲜章的住院病历复印件；异地特病门诊另需处方笺、药品费用明细汇总清单（需注明药品单价）和检查费用明细及相应报告单。

112.特病备案医院变更怎么办理？

答：参保人可持原《特殊疾病证》、本人居民身份证或社会保障卡原件，填写《重庆市特殊疾病定点医院变更申请表》，向就近区县医保经办机构申请变更，其在医保系统中予以标记后即办理变更。当月有特病就诊信息的参保人做变更申请，次月生效。也可关注“重庆市医疗保障局”微信公众号，登陆后选择“服务大厅”-“服务”-“特病服务”-“特病备案医院变更”即可办理，次月生效。

113.个人账户关联怎么办理？

答：使用人和提供人（提供个人账户给其亲属或指定人使用的参保人，简称“提供人”）为我市医疗保险参保人。由提供人带上本人和使用人的居民身份证、社会保障卡的原件到其参保所在区县医保经办机构办理个人账户关联后，使用人持本人社会保障卡在定点医药机构就医，在其个人账户余额不足时，自动使用提供人的医保个人账户余额支付医疗费用。还可以关注重庆市医疗保障局微信公众号或“国家医保服务平台”手机APP进行网上办理。

114.什么是医保电子凭证？

答：医保电子凭证，由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保人可以在全国已上线医保电子凭证的地区办理有关医保业务。

115.医保电子凭证的功能是什么？

答：医保电子凭证具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、办理医保业务等功能，办理医保电子凭证可以实现看病不带卡，直接扫码结算。

116.如何激活医保电子凭证？

答：可在国家医保APP、重庆医保APP、重庆市医疗保障局微信公众号、支付宝、微信医保电子凭证小程序申领激活。

117.老人和小孩没有智能手机能申领医保电子凭证吗？

答：可以。先准备好自己和孩子或者老人的户口本，手机下载“国家医保服务平台APP”后，添加家庭成员绑定家人的医保电子凭证，根据操作提示完成老人和小孩医保电子凭证激活。

118.医保电子凭证与社保卡有什么关系？

答：医保电子凭证和社保卡在医保结算中具有同等效力，两者均可用于医保结算。参保群众就医购药时，使用医保电子凭证或社保卡任何一种，即可进行医保结算。在社保卡预挂失或补换卡期间，医保电子凭证仍然能够继续使用。相比社保卡等实体卡，医保电子凭证具有方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠等特点，依托手机即可快速激活和使用。如果参保群众在就医购药时暂未办理或未携带社保卡，可现场激活自己的医保电子凭证，快速实现医保结算。

119.医疗机构如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

答：携以下资料到医保经办机构申请办理，30个工作日完成评估。

（1）定点医疗机构申请表（见渝医保发〔2021〕34号文件附件1）；

（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）医疗机构医师、药师、护士执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、身份证复印件。（医师、护士需注册在该医疗机构）；

（4）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（5）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料（见渝医保发〔2021〕34号文件附件2）；

（6）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（见渝医保发〔2021〕34号文件附件3）。

120.零售药店如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

答：携以下资料到医保经办机构申请办理，30个工作日完成评估。

（1）定点零售药店申请表（见渝医保发〔2021〕35号文附件1）；

（2）药店工作人员花名册（姓名、性别、身份证号码、岗位、联系电话）；

（3）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（4）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（5）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（6）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（7）与医保有关的信息系统相关材料（见渝医保发〔2021〕35号文附件2）；

（8）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（见渝医保发〔2021〕35号文附件3）。

121.长期护理机构如何申请定点协议管理？办理时限是多久？

答：携以下资料到医保经办机构申请办理，3个月内办结。

（1）《重庆市长期护理保险长护护理机构申请表》（见渝医保发〔2021〕36号文件附件1）；

（2）护理服务项目及收费标准；

（3）养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本复印件或《设置养老机构备案回执》复印件；医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

（4）非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》正、副本原件及加盖公章的复印件，营利机构提供《营业执照》正、副本原件及加盖公章的复印件；

（5）主要护理服务设备清单（见渝医保发〔2021〕36号文件附件2）；

（6）照护专区的医生、护士、护理员、护工人员花名册（见渝医保发〔2021〕36号文件附件3）。医生、护士需提供资格证书和执业证书原件及复印件，护理员需要提供规范化培训证书原件及复印件；

（7）重庆市医药机构申请定点管理联网登记表（见渝医保发〔2021〕36号文件附件4）；

（8）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房的有效使用期限自提供时起算不少于2年；

（9）法律法规规章规范性文件及市医疗保障局要求的其他有关资料。

122.定点医药机构如何办理信息变更，办理时限是多久？

答：携带①医疗（生育）保障定点医药机构变更登记表，②批准变更的文件（或证照）原件及复印件，③批准变更前营业执照复印件，到医保经办机构办理，除地址变更以外的信息变更即时办结，地址变更30个工作日内办结。

123.定点医药机构如何申请暂停（终止）协议管理，办理时限是多久？

答：由医药机构向医保经办机构提出书面申请，即时办结。

124.定点医药机构如何申请费用结算？如何查询结算支付情况？

答：定点医药机构均可在两定机构医疗保障信息平台实现：一是在机构辅助系统完成清算确认及月结申报；二是在月结申报查询（两定）菜单下查询申报、结算、支付状态；三是在异地费用在异地数据查询（定点）菜单下查询异地费用申报、结算、支付状态。

网上办理

序号	线上渠道	网址
1	重庆市医疗保障局官网	http://ylbzj.cq.gov.cn/
2	重庆医保微信公众号	微信号：cqsylbzj
3	重庆掌上12333APP	自行下载
4	渝快办APP	自行下载
重庆市医保服务热线：12393

重庆市渝北区医保业务咨询电话：67226696

重庆市渝北区定点机构服务监督电话：67802488

投诉邮箱：cqsybqybzx@163.com

渝北区各镇街劳保所咨询电话

单位名称	办公电话	单位名称	办公电话
两路街道	81925002	大湾镇	67213723
回兴街道	67455936	洛碛镇	67388411
宝圣湖街道	60350637	石船镇	67251469
双凤桥街道	67181892	古路镇	67166686
仙桃街道	67580059	龙兴镇	67341006
龙山街道	67163325	茨竹镇	67211287
龙塔街道	86812337	兴隆镇	67171285
龙溪街道	67076078	玉峰山镇	67163609
王家街道	67179705	大盛镇	67259476
双龙湖街道	67820069	统景镇	67280621
悦来街道	67481882	木耳镇	67489377

备注：以上内容若与正式文件不一致，请以正式文件为准。