重庆市渝北区卫生健康委员会关于开展渝北区病案质量管理活动（2024-2026年）的通知

- [ 索引号 ]
- 11500112MB193784XN/2024-00005
- [ 发文字号 ]
- 便函
- [ 主题分类 ]
- 卫生
- [ 体裁分类 ]
- 其他
- [ 发布机构 ]
- 渝北区卫生健康委
- [ 生成日期 ]
- 2023-12-25
- [ 发布日期 ]
- 2024-01-02

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各医疗机构、区病案质控中心：

为深化医药卫生体制改革，全面提高医疗服务能力，根据市卫生健康委员会办公室《关于开展病案质量管理提升行动（2024—2026年）的通知》精神，现决定以病案质量管理为抓手，结合我区医疗机构病案质量管理实际，开展病案质量管理提升行动（2024—2026年），具体事宜通知如下。

一、工作目标

充分发挥区病案管理质量控制中心（以下简称“区病案质控中心”）作用，以教育培训、质量抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，以提升病案内涵质量为核心任务，规范病案首页填写与编码行为，强化病案的信息化、规范化、同质化管理。到2025年底，医疗机构病案首页主要诊断编码正确率不低于90%；到2026年底，进一步巩固成果，进一步提高病历质量，持续推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录管理水平以电子病历使用比例。

二、工作范围

全区二级及以上医疗机构（含民营）。

三、工作时间

2024—2026年，后续长期坚持。

四、主要任务

（一）发挥四级质控网络作用

区病案质控中心要加强自身能力建设，积极与市级质控中心工作对接，明确工作任务及要求，依托四级质控体系积极开展各类质控活动，提升区内整体病案质控水平。

（二）加强重点监测指标质控

根据国家要求和公立医院绩效考核暴露问题，市卫生健康委每年确定全市病案首页填报重点监测指标。2024年为以下5个指标：

1.提高病案首页主要诊断编码正确率。2024年底，通过医疗机构开展相关培训，定期专项检查等，全市病案首页主要诊断编码正确率达到85%，2025年底全市达到90%，2026年底全市达到92%。

2.提升手术相关记录完整率。2024年底达95%，此后逐年提高，直至达到100%。2024年重点关注单病种质量控制指标中的3个术种（肺癌手术、髋关节置换手术、甲状腺癌手术），无相关手术病例的用四级手术补充（二级医院可用三级手术补充）。

3.提高CT/MRI检查记录符合率。在现有基础上，各医疗机构每年符合率提升5%，直至达到100%。

4.提高抗菌药物使用记录符合率。在现有基础上，各医疗机构每年符合率提升5%，直至达到100%。

5.降低不合理复制病历发生率。在现有基础上每年下降5%，直至不合理复制病历发生率降为0。

（三）实施病案质量抽查

1.医疗机构自查。全区二级及以上医疗机构（含民营）每季度按不低于2%的比例对本院出院病案开展抽查，其中手术病案应不少于100份，按全市统一要求将自查结果上报国家病案质控中心（问卷星平台），自行留存自查评审资料备查，并以正式文件形式向区卫健委及区病案质控中心提交自查报告，区病案质控中心负责督促指导各医疗机构按时开展自查并收集汇总自查报告。

2.区级核查。区卫生健康委委托区病案质控中心每季度开展辖区内专项核查工作。被核查医疗机构由委医政科确定后通知医疗机构及区病案质控中心，医疗机构于接到通知后3个工作日内，按照具体提取要求，将不少于50份（手术病案不少于10份）病案提交至区病案质控中心。区病案质控中心将各医疗机构每季度自查报告及专项核查内容汇总后，形成季度督查报告报委医政科，我委将根据报告内容对医疗机构开展工作督导。

3.市卫生健康委定期抽查。市卫生健康委将依托市病案质控中心和区域质控分中心，每半年组织专家对哨点医院（区人民医院）和问题较多医院进行病案书写质量抽查，被抽查医疗机构病案数不少于30份（手术病案不少于10份），抽查结果在报国家病案质控中心的同时，反馈给区卫健委。

4.国家级病案质控中心抽查。由国家病案质控中心对国家级哨点医院进行抽查，抽查病案由HQMS平台随机提取，医院按要求规范上传相关病案信息。

（四）开展“百佳病案”评选

1.全区二级及以上医疗机构（含民营）每年8月底前开展自选自评活动，评选出本机构20份优秀病案，鼓励区内其它医疗机构主动参与，推选范围应尽量包括门（急）诊病案、住院病案、日间医疗病案3种类型。于8月31日前将病案提交至区病案质控中心。

2.区病案质控中心受区卫健委委托于9月开展辖区“百佳病案”评选活动，并根据评选结果，经区卫健委审核同意后，于每年9月底向市病案质控中心推荐前20名的优秀病案，包括门（急）诊病案7份、住院病案7份、日间医疗病案6份。

3.市卫生健康委依托市级专家开展全市评选活动，评选出市级“百佳病案”，呈报国家病案质控中心参加全国“百佳病案”评选。同时，市卫生健康委将每年发布评选报告，以促进全市病案填报质量提升。

五、工作要求

（一）各医疗机构及区病案质控中心要高度重视，认真组织实施，落实病案管理质量控制指标的日常监测，强化病案首页数据填写质量和病案书写内涵质量管理。医疗机构病案质量将直接与等级医院评审、公立医院绩效考核，以及重点专科评审、科研课题申报推荐等挂钩。

（二）医疗机构根据医院激励机制对活动中涌现的优秀病案和参与评审的专家给予一定表彰和支持，鼓励全院参与到病案内涵质量提升行动中。

（三）全区二级及以上医疗机构（含民营）要指定专人负责联络协调工作，并于12月15日前，将人员信息表（附件3）报送区病案质控中心邮箱。

（四）各机构应按要求开展质控工作，区人民医院作为全市哨点医院，应在规定时限将检查结果（附件1）报送市病案质控中心以及国家病案质控中心（市病案质控中心邮箱2748625255@qq.com，联系人刘峰海，电话：89011501；国家病案质控中心报送地址：https://www.wjx.cn/vm/tdJwjSL.aspx）。区内其它二级及以上医疗机构（含民营）应在规定时限将检查结果（附件2）报送区病案质控中心。自查结果上报截止时间为：每年一季度于4月10日前，二季度于7月10日前，三季度于10月10日前；四季度于次年1月10日前。

（五）区内各二级以上医疗机构及区病案质控中心于次年1月10日前，以正式文件方式向委医政科提交年度自查（医疗机构）/督查（区病案质控中心）报告，包含工作开展情况、各项质控指标落实情况及下一步措施。

（联系人龚唯，联系电话67274224；邮箱：9220242@qq.com；区病案质控中心联络员：张建，联系电话：18375755484邮箱：1356593466@qq.com。）

附件：1．重庆市病案质量管理专项行动自查结果报表

2．渝北区病案质量管理专项行动自查结果报表

3．渝北区病案质量管理专项行动联络员信息回执表

4．渝北区二级以上医疗机构名单

重庆市渝北区卫生健康委员会

2023年12月25日

（此件公开发布）

附件1

重庆市病案质量管理专项行动自查结果报表

填报机构：重庆市渝北区人民医院填报人：联系电话：

序号	重点核查指标	第一季度	第二季度	第三季度	第四季度	合计
1	CT/MRI检查记录符合率%
1.1	核查病案数
1.2	其中:CT/MRI检查记录符合病案数
2	抗菌药物使用记录符合率%
2.1	核查病案数
2.2	其中：抗菌药物使用记录符合病案数
3	手术相关记录完整率%
3.1	核查手术病案数
3.2	其中:手术相关记录完整病案数
4	主要诊断编码正确率%
4.1	核查病案数
4.2	其中：主要诊断编码正确病案数
5	不合理复制病案发生率%
5.1	核查病案数
5.2	其中:不合理复制病案数

备注：此表由区人民医院应在规定时限将检查结果（附件5）报送市病案质控中心以及国家病案质控中心。

附件2

渝北区病案质量管理专项行动自查结果报表

填报机构：填报人：联系电话：

填报日期：审核领导：

序号	重点核查指标	第一季度	第二季度	第三季度	第四季度	合计
1	CT/MRI检查记录符合率%
1.1	核查病案数
1.2	其中:CT/MRI检查记录符合病案数
2	抗菌药物使用记录符合率%
2.1	核查病案数
2.2	其中：抗菌药物使用记录符合病案数
3	手术相关记录完整率%
3.1	核查手术病案数
3.2	其中:手术相关记录完整病案数
4	主要诊断编码正确率%
4.1	核查病案数
4.2	其中：主要诊断编码正确病案数
5	不合理复制病案发生率%
5.1	核查病案数
5.2	其中:不合理复制病案数

备注：此表由区内二级及以上医疗机构（含民营）应在规定时限将检查结果（附件2）报送区病案质控中心。

附件3

渝北区病案质量管理专项行动联络员信息回执表

序号	医疗机构	姓名	性别	职务	联系电话	备注
1						分管领导
2						病案负责人
3						病案联络员

请区内各二级及以上医疗机构（含民营）将人员信息保送至区病案管理中心联系人邮箱：1356593466@qq.com，张建，联系电话：18375755484。后续人员变动需及时向区质控中心报备。

附件4

渝北区二级以上医疗机构名单

序号	单位名称	性质	等级
1	重庆市渝北区人民医院	公立	三级甲等
2	重庆医科大学附属第三医院	民营	三级甲等
3	重庆市渝北区中医院	公立	三级中医院
4	重庆星荣整形外科医院	民营	三级
5	重庆安琪儿妇产医院	民营	三级
6	重庆市渝北区妇幼保健院	公立	二级
7	重庆市渝北区第二人民医院	公立	二级
8	重庆金易医院	民营	二级
9	重庆芳华医院	民营	二级
10	重庆北斗医院	民营	二级
11	重庆加州医院	民营	二级
12	重庆龙湖医院	民营	二级
13	重庆东大肛肠医院	民营	二级
14	重庆道格骨科医院	民营	二级

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